Introduction

Information générale

4.1 Le gouvernement du Canada assure la couverture de médicaments délivrés sur ordonnance pour près de 1,1 million de Canadiens qui font partie des groupes admissibles. Il s’agit notamment des Premières Nations vivant ou non dans les réserves, des Inuits, de certains immigrants nouvellement arrivés, des militaires et des membres de la Gendarmerie royale du Canada, de certains vétérans et des détenus des pénitenciers fédéraux. Selon les renseignements communiqués par les ministères chargés d’administrer les programmes de prestations pharmaceutiques, le gouvernement fédéral a consacré environ 501 millions de dollars en prestations pharmaceutiques pour ces segments de la population au cours de l’exercice 2013-2014.

4.2 Dans notre rapport publié en 2004, intitulé « La gestion des programmes fédéraux de prestations pharmaceutiques », nous avons traité des programmes de prestations pharmaceutiques gérés par six organisations fédérales, dont Anciens Combattants Canada. Le Programme des avantages pour soins de santé du Ministère procure des prestations pharmaceutiques aux vétérans admissibles. Certains d’entre eux sont considérés comme étant vulnérables et ont besoin de soins particuliers pour traiter de problèmes de santé complexes, comme des troubles de santé mentale. De plus, environ 36 % des bénéficiaires ont plus de 80 ans. Au cours de l’exercice 2014-2015, le volet « assurance-médicaments » du programme des avantages pour soins de santé (que nous appelons aussi « programme de prestations pharmaceutiques d’Anciens Combattants Canada ») a couvert les médicaments de quelque 51 000 vétérans au coût de 80 millions de dollars.

4.3 Anciens Combattants Canada est responsable des soins, du traitement et de la réinsertion dans la vie civile des vétérans, conformément aux dispositions de divers lois et règlements, notamment la Loi sur le ministère des Anciens Combattants de 1985. La mission du Ministère est de fournir des services et des prestations axés sur le client qui sont exemplaires et adaptés aux besoins des vétérans, de ses autres clients et des membres de leur famille, en reconnaissance des services qu’ils ont rendus au Canada et pour graver dans la mémoire de tous les Canadiens le souvenir de leurs réalisations et de leurs sacrifices.

4.4 Les prestations et les services pour soins de santé offerts par le Ministère sont autorisés principalement en vertu du Règlement sur les soins de santé pour anciens combattants (1990). Le Programme des avantages pour soins de santé vise à protéger la santé des vétérans, à favoriser leur mieux-être tout en leur fournissant en temps opportun des prestations pour soins de santé. Le Programme paye les médicaments aux vétérans qui ont droit à une pension ou à une indemnité d’invalidité en raison d’une maladie ou d’une blessure liée à leur service militaire. Par ailleurs, certains vétérans peuvent aussi obtenir la couverture de médicaments qui ne sont pas assurés par leur régime provincial de soins de santé, notamment les vétérans à faible revenu ou ceux qui bénéficient du Programme pour l’autonomie des anciens combattants. Les prestations pharmaceutiques visent les médicaments prescrits par un médecin, un dentiste ou toute autre personne habilitée à prescrire des médicaments.

4.5 Anciens Combattants Canada est doté d’un Comité d’examen du formulaire des médicaments, qui est chargé d’examiner, de tenir à jour et de modifier, au besoin, le programme de prestations pharmaceutiques du Ministère. Selon son mandat, le Comité est chargé d’examiner :

• les pratiques exemplaires, les traitements, les lois et les politiques;
• les tendances observées dans les réclamations qui touchent les vétérans;
• les médicaments nouveaux et existants qui pourraient être inscrits sur la liste des médicaments couverts du Ministère, y compris l’incidence de leur coût.

Le Comité est aussi chargé de formuler des recommandations et de donner des conseils à la haute direction afin de l’aider à préserver et à améliorer les services fournis aux vétérans.

4.6 L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé est un organisme indépendant sans but lucratif qui procède à l’évaluation des nouveaux médicaments dans le cadre de son Programme commun d’évaluation des médicaments. Elle formule à l’intention des régimes publics d’assurance-médicaments du gouvernement fédéral et des gouvernements provinciaux (sauf pour le Québec) et territoriaux des recommandations non contraignantes sur les médicaments qui devraient être couverts. Pour ce faire, l’Agence examine les observations des patients, les données cliniques probantes et le rapport coût-efficacité des nouveaux médicaments. Anciens Combattants Canada utilise les résultats des examens réalisés dans le cadre du Programme commun d’évaluation des médicaments pour aider à déterminer les nouveaux médicaments à ajouter sur sa liste des médicaments couverts. Cette liste comprend environ 12 000 produits pharmaceutiques qui sont couverts par le programme de prestations pharmaceutiques.

4.7 Le Ministère a confié en sous-traitance à la Croix Bleue Medavie, un fournisseur indépendant à contrat, la gestion courante de son Programme des avantages pour soins de santé. La Croix Bleue Medavie rembourse aux pharmacies les ordonnances qu’elles ont exécutées.

Objet de l’audit

4.8 Le présent audit visait à déterminer si Anciens Combattants Canada avait géré le volet « assurance-médicaments » de son Programme des avantages pour soins de santé (appelé également « programme de prestations pharmaceutiques ») de manière à favoriser la santé des vétérans en :

• assurant une couverture médicaments selon des éléments probants;
• utilisant des stratégies de rentabilité pour gérer les coûts;
• surveillant l’utilisation des médicaments couverts.

4.9 Cet audit est important parce qu’Anciens Combattants Canada a pour mission d’assurer une couverture médicaments qui favorise la santé et le mieux-être des vétérans, dont certains sont considérés comme étant vulnérables et ont besoin de soins particulier pour traiter des problèmes de santé complexes, comme des troubles de santé mentale.

4.10 Notre examen ne portait pas sur les vétérans de la Gendarmerie royale du Canada, qui ont droit à des prestations pour soins de santé d’Anciens Combattants Canada en raison d’une maladie ou d’une blessure liée à leur service. Nous n’avons pas examiné le processus d’approbation de Santé Canada à l’égard des médicaments destinés à la vente au pays. Nous n’avons pas non plus examiné les activités de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, ni les autres volets du Programme des avantages pour soins de santé d’Anciens Combattants Canada.

4.11 La section intitulée À propos de l’audit, à la fin du présent rapport, donne des précisions sur l’objectif, l’étendue, la méthode et les critères de l’audit.

Constatations, recommandations et réponses

Gestion de la liste des médicaments couverts

Le Ministère ne disposait pas d’un processus adéquat pour prendre des décisions fondées sur des éléments probants concernant sa liste de médicaments couverts

4.12 Dans l’ensemble, nous avons constaté qu’Anciens Combattants Canada ne disposait pas d’un processus adéquat pour prendre des décisions fondées sur des éléments probants concernant sa liste de médicaments couverts. Le Ministère n’avait instauré aucune procédure pour s’assurer que le Comité d’examen du formulaire des médicaments examinait systématiquement les éléments probants appropriés pour étayer les décisions sur les changements à apporter à la liste des médicaments couverts. Le Ministère n’avait pas déterminé les types d’éléments probants qui devaient être pris en compte par le Comité, à l’exception des recommandations de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Nous avons constaté que pour 17 des 32 décisions du Comité que nous avons examinées, le Ministère n’a pas été en mesure de démontrer qu’il avait dûment tenu compte des besoins des vétérans, des pratiques et des politiques en vigueur en matière de santé, des résultats des recherches cliniques et du rapport coût-efficacité des médicaments. Nous avons aussi constaté qu’aucune échéance n’avait été fixée pour mettre à jour la liste de médicaments couverts du Ministère en fonction des décisions prises par le Comité.

4.13 De plus, Anciens Combattants Canada a déployé peu d’efforts pour analyser l’utilisation de médicaments ne figurant pas sur sa liste des médicaments couverts, mais auxquels les vétérans admissibles pouvaient avoir accès au cas par cas. Faute d’une telle analyse, le Ministère peut difficilement déterminer les médicaments qui sont régulièrement approuvés sur demande et qui pourraient donc être ajoutés à sa liste de médicaments couverts. Une telle pratique allègerait le fardeau administratif des vétérans et réduirait les frais d’administration du Ministère.

4.14 Ces constatations sont importantes parce qu’Anciens Combattants Canada a pour mission de favoriser la santé des vétérans en offrant des pharmacothérapies fondées sur des éléments probants. En systématisant le processus de prise de décisions, le Ministère pourrait prendre des décisions cohérentes fondées sur des éléments probants qui tiendraient compte des risques liés à l’innocuité des produits et faciliteraient l’accès des vétérans à des médicaments approuvés.

4.15 Notre analyse à l’appui de cette constatation rend compte de ce que nous avons examiné et porte sur :

• les décisions relatives à la liste des médicaments couverts;
• l’analyse d’information;
• les décisions relatives à l’utilisation de la marijuana à des fins médicales.

4.16 La gestion de la liste des médicaments couverts est une composante essentielle du volet « assurance-médicaments » du Programme des avantages pour soins de santé d’Anciens Combattants Canada. Pour sélectionner les médicaments qui répondent le mieux aux besoins des vétérans, le Comité d’examen du formulaire des médicaments du Ministère ajoute et retranche des médicaments de la liste et définit des critères d’autorisation spéciale pour certains médicaments qui sont couverts uniquement dans certaines circonstances. Le Comité examine les médicaments qui ont été autorisés à la vente au pays par Santé Canada après une évaluation de leur innocuité, de leur efficacité et de leur qualité, sauf pour ce qui est de la marijuana à des fins médicales (voir les paragraphes 4.26 et 4.27). Certains médicaments examinés par le Comité ont été évalués par l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé dans le cadre du processus commun d’évaluation des médicaments, d’autres non. Ce processus peut aboutir à divers types de recommandations pour le programme de prestations pharmaceutiques. Plus particulièrement, l’Agence pourrait recommander ce qui suit :

• inscrire un médicament sur la liste;
• ajouter un médicament à la liste, sous réserve de critères ou de conditions;
• ne pas inscrire un médicament sur la liste;
• ajouter un médicament à la liste, mais pas au tarif proposé par le fabricant.

4.17 Le Comité d’examen du formulaire des médicaments du Ministère se compose de représentants d’Anciens Combattants Canada, de la Croix Bleue Medavie et du ministère de la Défense nationale. Ces représentants sont des professionnels de la santé et des personnes pouvant donner des avis sur des questions politiques et administratives.

4.18 Les décisions prises par le Comité à l’égard des médicaments à ajouter à la liste des médicaments couverts sont réparties en trois catégories :

• Avantages standard — Médicaments qui sont couverts pour les vétérans admissibles ayant une ordonnance valide. La plupart des médicaments de la liste font partie de cette catégorie.
• Avantages reliés à une autorisation spéciale — Médicaments qui sont couverts uniquement si le vétéran peut prouver qu’une condition ou une circonstance prédéterminée établie par le Ministère a été respectée.
• Produits hors pharmacopée — Médicaments qui ne figurent pas sur la liste des médicaments couverts, mais qui peuvent être approuvés au cas par cas.

4.19 Nos recommandations relativement au secteur examiné sont présentées aux paragraphes 4.28 et 4.65.

4.20 Ce que nous avons examiné — Nous avons examiné si Anciens Combattants Canada appliquait une approche systématique pour prendre des décisions fondées sur des éléments probants concernant les médicaments à inscrire sur sa liste. Nous avons aussi vérifié si le Ministère avait défini des critères pour déterminer ce qui constitue un élément probant, s’il avait fixé des échéances pour mettre à jour la liste et s’il avait analysé l’utilisation de médicaments ne figurant pas sur sa liste des médicaments couverts.

4.21 Les décisions relatives à la liste des médicaments couverts — Le Comité d’examen du formulaire des médicaments du Ministère est chargé de dresser et de tenir à jour la liste des médicaments couverts afin de permettre aux vétérans de bénéficier de pharmacothérapies fondées sur des éléments probants. Le Comité décide s’il faut ajouter ou retrancher un médicament de la liste, ou en restreindre ou en élargir l’accès en raison de problèmes d’innocuité, d’efficacité ou de coût. Nous avons constaté que le Ministère n’avait pas défini clairement les types d’éléments probants que le Comité devrait prendre en compte. Le Ministère a cependant accepté l’approche que nous avons proposée, selon laquelle l’information sur les besoins des vétérans, les pratiques et politiques en vigueur en matière de santé, les données cliniques et le rapport coût-efficacité des médicaments constituaient des critères appropriés aux fins de notre examen.

4.22 Nous avons examiné 32 des 60 décisions prises par le Comité d’examen du formulaire des médicaments au cours des exercices 2013-2014 et 2014-2015. Nous voulions ainsi déterminer si le Ministère avait instauré une approche systématique pour prendre des décisions fondées sur des éléments probants. Or, même si Anciens Combattants Canada dispose d’un processus pour gérer sa liste des médicaments couverts, il ne vérifiait pas systématiquement que toutes les décisions prises étaient étayées par des éléments probants. Le Ministère ne disposait d’aucune politique, procédure ou ligne directrice qui précisait le type d’éléments probants devant être examinés par le Comité, la quantité de données requises et le niveau d’évaluation nécessaire. En outre, il n’y avait pas de processus documenté décrivant quand et comment le Comité devait évaluer le coût des médicaments. Lors de notre examen des 32 décisions du Comité, nous avons constaté que 17 de ces décisions n’étaient pas suffisamment étayées par des éléments probants démontrant les besoins des vétérans, les politiques et pratiques en vigueur en matière de santé, les résultats de recherches cliniques et le rapport coût-efficacité des médicaments. Pour 11 des 15 décisions qui étaient bien étayées, le Comité s’était principalement fié aux recommandations de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé.

4.23 Nous avons aussi constaté qu’aucune échéance n’avait été fixée pour mettre à jour la liste des médicaments couverts en fonction des décisions du Comité. Par ailleurs, le Comité n’a pas fait le suivi du temps nécessaire pour actualiser la liste. Or, nous avons constaté que pour 5 des 32 médicaments faisant partie de l’échantillon que nous avons examiné, le Ministère avait pris 12 mois ou plus pour actualiser la liste en fonction des décisions du Comité. Dans un cas, nous avons constaté que la décision du Comité de donner l’accès à un narcotique particulier uniquement aux vétérans atteints d’un cancer ou recevant des soins palliatifs n’avait pas encore été mise en œuvre plus de deux ans plus tard. Entre-temps, ce médicament est demeuré disponible pour les vétérans en tant qu’avantage standard.

4.24 Le Comité d’examen du formulaire des médicaments est aussi chargé de définir les critères et les lignes directrices qui régissent l’accès aux médicaments couverts par le Ministère. Ce dernier peut décider de rendre certains avantages accessibles uniquement sur autorisation spéciale et de limiter la quantité de certains médicaments qu’il assurera afin de protéger la santé et le mieux-être des vétérans. Par exemple, Anciens Combattants Canada n’acceptera pas les réclamations concernant l’acétaminophène dans lesquelles la posologie maximale recommandée est dépassée, et ce, en raison des risques pour la santé que représente une utilisation excessive. Nous avons par ailleurs constaté que le Ministère n’avait pas établi de limites de couverture semblables pour des narcotiques et des sédatifs, qui sont souvent prescrits et qui peuvent poser un risque d’abus ou de nocivité s’ils ne sont pas utilisés de manière appropriée. Établir des limites de couverture pour ces médicaments en fonction de la posologie maximale recommandée pourrait réduire les risques qu’ils soient utilisés de manière inappropriée ou à des fins non autorisées.

4.25 L’analyse d’information — Les vétérans doivent suivre des étapes supplémentaires pour obtenir la couverture d’avantages reliés à une autorisation spéciale et de produits hors pharmacopée. Le Ministère a noté que les demandes pour des produits hors pharmacopée pouvaient entraîner des retards et obliger les vétérans à assumer certains frais eux-mêmes. Il n’a cependant pas analysé les habitudes d’utilisation de ces produits, ni l’ampleur des retards et des frais connexes. Par ailleurs, le Ministère n’a pas fait le suivi des médicaments qui ont été régulièrement approuvés et qui pourraient donc être ajoutés à sa liste des médicaments couverts. Une telle pratique allégerait le fardeau administratif des vétérans et réduire les frais d’administration du programme.

4.26 Les décisions relatives à l’utilisation de la marijuana à des fins médicales — Le Règlement sur l’accès à la marihuana à des fins médicales, régi par Santé Canada, est entré en vigueur en 2001. Sept ans plus tard, Anciens Combattants Canada a commencé à assurer la couverture de la marijuana à des fins médicales (vendue par Santé Canada à 5 $ le gramme) dans le cadre de son programme de prestations pharmaceutiques. Même si Anciens Combattants Canada nous a fait savoir qu’il ne couvrait que la quantité de marijuana à des fins médicales recommandée par un médecin ou un spécialiste médical, conformément au Règlement, nous avons constaté que le Ministère n’avait pas fixé de plafond pour les coûts ou la quantité couverts. De plus, des documents ministériels indiquent que la décision d’assurer la couverture de la marijuana à des fins médicales en tant que produits hors pharmacopée au cas par cas avait été prise par un cadre supérieur du Ministère, et non par le Comité d’examen du formulaire des médicaments. Nous n’avons pas pu déterminer pourquoi cette décision n’avait pas été prise dans le cadre du processus d’examen habituel du Comité.

4.27 En juin 2013, le Règlement sur la marihuana à des fins médicales, régi par Santé Canada, est entré en vigueur. L’ancien règlement a été abrogé en mars 2014. Le nouveau Règlement simplifie les exigences à satisfaire pour avoir accès à la marijuana à des fins médicales en permettant à tout médecin ou à tout infirmier praticien d’autoriser l’utilisation de ce produit. De plus, les restrictions relatives à l’utilisation de la marijuana à des fins médicales pour traiter des maladies particulières ont été supprimées. Nous avons noté qu’Anciens Combattants Canada avait décidé en 2014 de limiter le nombre de grammes de marijuana à des fins médicales par jour qu’il couvrirait pour les vétérans admissibles. Toutefois, nous n’avons pas pu déterminer sur quels éléments probants reposait cette décision. Selon un document d’information interne d’Anciens Combattants Canada, Santé Canada a indiqué que l’utilisation de plus de 5 g de marijuana par jour peut accroître les risques pour la performance psychomotrice et pour les systèmes cardiovasculaire, pulmonaire et immunitaire d’une personne, et peut aussi accroître les risques de toxicomanie. Or, même si les risques possibles étaient connus, nous avons constaté qu’Anciens Combattants Canada avait fixé la limite d’utilisation à 10 g par jour chez un vétéran et que, dans de rares circonstances, il pouvait augmenter cette limite après avoir consulté le fournisseur de soins de santé. Après avoir examiné les données fournies par Anciens Combattants Canada, nous avons aussi constaté qu’entre janvier et novembre 2015, le Ministère avait approuvé la couverture de 10 g de marijuana par jour pour 340 vétérans. De plus, 6 vétérans ayant eu accès à de la marijuana à des fins médicales avant que le Ministère n’établisse cette limite ont continué à en obtenir plus de 10 g par jour. À notre avis, il est important que le Ministère puisse étayer ses décisions de couvrir des produits pharmaceutiques avec des éléments probants ou une justification solide.

4.28 Recommandation — Anciens Combattants Canada devrait instaurer un cadre décisionnel précisant les types d’éléments probants qui doivent être pris en compte et la manière de le faire. Le Ministère devrait utiliser ce cadre pour déterminer les médicaments qu’il payera et la limite du montant couvert. Le cadre devrait aussi comprendre l’exigence que la liste des médicaments couverts soit mise à jour en temps opportun.

Réponse du Ministère — Recommandation acceptée. Anciens Combattants Canada élabore actuellement un cadre décisionnel qui précisera le type d’éléments de preuve à considérer lors de la prise de décision, y compris le rapport coût-efficacité; il mettra également en place une structure de gouvernance ainsi qu’un système de surveillance de la haute direction. Le Ministère collaborera aussi avec Santé Canada et des experts reconnus dans le domaine de la consommation de marijuana à des fins médicales, et mènera des consultations auprès d’autres ministères fédéraux afin de cerner les domaines de pratiques exemplaires.

En septembre 2015, un nouveau conseiller pharmaceutique national a été embauché. Ce nouveau conseiller pharmaceutique dirigera l’élaboration des procédures opérationnelles normalisées pour l’examen de la liste des médicaments. Ces procédures décriront la façon de prendre et de mettre en œuvre les décisions. Les travaux seront menés en consultation avec nos partenaires fédéraux et d’autres administrations. Ancien Combattants Canada intégrera aussi de nouvelles ressources à l’équipe de gestion du programme des avantages médicaux.

Tous ces travaux seront mis en œuvre d’ici mai 2017.

Stratégies de rentabilité pour gérer les coûts

Anciens Combattants Canada a appliqué certaines stratégies de rentabilité pour gérer le coût des médicaments

4.29 Dans l’ensemble, nous avons constaté qu’Anciens Combattants Canada avait appliqué certaines stratégies de rentabilité pour gérer le coût des médicaments dans le cadre de son Programme des avantages pour soins de santé. Le Ministère dispose d’une politique de substitution des génériques. Il a aussi conclu des ententes avec certaines associations de pharmaciens pour obtenir des prix réduits, notamment grâce à la réduction de la marge bénéficiaire de certains médicaments et des frais d’exécution d’ordonnance. Cependant, le Ministère n’a pas évalué les résultats de ces stratégies. De plus, il n’a pas mis en œuvre des stratégies pour les nouveaux médicaments onéreux qui entrent sur le marché, ni pour gérer la hausse des coûts de la marijuana à des fins médicales.

4.30 Cette constatation est importante parce qu’Anciens Combattants Canada doit assurer une couverture médicaments qui favorise la santé et le mieux-être des vétérans. Vu que le volet « assurance-médicaments » du Programme des avantages pour soins de santé est financé par le gouvernement fédéral, le Ministère doit employer des stratégies de rentabilité pour gérer, dans la mesure du possible, les coûts afin d’assurer une gestion prudente des fonds publics.

4.31 Notre analyse à l’appui de cette constatation rend compte de ce que nous avons examiné et porte sur :

• la mise en œuvre de stratégies de rentabilité pour gérer les coûts;
• le recours à d’autres stratégies de rentabilité pour gérer les coûts;
• la marijuana à des fins médicales.

4.32 Le coût total du programme de prestations pharmaceutiques d’Anciens Combattants Canada était considérable. Selon les données du Ministère, il se chiffrait à 80 millions de dollars au cours de l’exercice 2014-2015. Même si une baisse du nombre de vétérans accédant au programme a fait diminuer ces coûts au cours des cinq dernières années, le coût moyen par vétéran est demeuré relativement constant : environ 1 600 $ par année pour cette période.

4.33 Divers facteurs influent sur le coût des prestations pharmaceutiques. Certains ne dépendent pas d’Anciens Combattants Canada, notamment l’augmentation des populations admissibles, le vieillissement de la clientèle et la mise en marché de nouveaux médicaments plus coûteux, comme les produits biologiques. Il incombe cependant au Ministère d’assurer une gestion efficace des ressources consacrées aux prestations pharmaceutiques, tout en offrant des prestations pharmaceutiques adaptées aux besoins des vétérans.

4.34 Les ministères qui offrent des programmes fédéraux de prestations pharmaceutiques peuvent administrer l’argent des contribuables de façon prudente en adoptant des stratégies pour gérer le coût des médicaments. Pour Anciens Combattants Canada, cela veut dire notamment choisir les médicaments qu’il assurera en fonction des besoins des vétérans tout en gérant les coûts.

4.35 Il sera de plus en plus important d’adopter des stratégies de rentabilité pour gérer les coûts vu que la mise sur le marché de nouveaux médicaments plus coûteux au cours des prochaines années exercera des pressions croissantes sur les budgets des programmes publics de prestations pharmaceutiques. Par exemple, un nouveau médicament biologique contre les hauts taux de cholestérol pourrait coûter environ 10 000 $ par patient annuellement.

4.36 Nos recommandations relativement au secteur examiné sont présentées aux paragraphes 4.43 et 4.47.

4.37 Ce que nous avons examiné — Nous avons examiné les stratégies de rentabilité pour gérer les coûts établies et mises en œuvre par Anciens Combattants Canada et déterminé si le Ministère avait évalué les résultats de ces stratégies.

4.38 La mise en œuvre de stratégies de rentabilité pour gérer les coûts — Anciens Combattants Canada a comme politique de payer pour la version générique d’un médicament de marque lorsqu’elle est disponible, à moins de directives contraires du médecin. Les médicaments génériques sont généralement moins coûteux que les médicaments de marque. Nous avons constaté que le Ministère ne connaissait pas le taux de conformité à sa politique en faveur des médicaments génériques. Même s’il a revu les taux d’utilisation des génériques en 2015, il n’a pas examiné la conformité à sa politique, ni mesuré le rapport coût-efficacité de sa stratégie.

4.39 Dans le cadre d’une autre stratégie pour gérer les coûts, le Ministère, de concert avec d’autres entités fédérales, a conclu des ententes avec les associations de pharmaciens de la Saskatchewan et de la Colombie-Britannique pour obtenir des prix réduits en négociant une réduction des marges bénéficiaires et des frais d’exécution d’ordonnance. Une entente prévoyant une réduction des frais d’exécution d’ordonnance a aussi été négociée avec l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires. Des représentants du Ministère nous ont informés que dans les provinces de l’Atlantique, le Ministère bénéficie des ententes signées par la Croix Bleue Medavie avec certaines pharmacies. Le Ministère nous a avisés qu’il bénéficiait d’une réduction des frais d’exécution d’ordonnance et des marges bénéficiaires aux termes de ces ententes.

4.40 Au moment de notre audit, nous avons constaté qu’Anciens Combattants Canada n’avait pas évalué le rapport coût-efficacité des diverses ententes conclues. Nous avons aussi constaté que l’entente signée par le Ministère avec la Colombie-Britannique avait pris fin en 2012. Des représentants d’Anciens Combattants Canada nous ont indiqué que le Ministère continuait malgré tout de profiter des réductions convenues. Vu qu’ils sont périmés, l’entente et les tarifs pourraient être modifiés sans préavis ou presque, ce qui pourrait faire grimper le coût des médicaments de manière inattendue.

4.41 Le recours à d’autres stratégies de rentabilité pour gérer les coûts — Pour faire face à l’augmentation des prix des médicaments de marque, certains régimes d’assurance-médicaments ont conclu des ententes d’inscription de produits. Il s’agit de contrats conclus entre un promoteur de régime d’assurance-médicaments et une compagnie pharmaceutique aux termes desquels le promoteur du régime accepte d’ajouter le médicament produit par la compagnie sur sa liste des médicaments couverts. En échange, la compagnie pharmaceutique offre un rabais au promoteur du régime. La plupart des régimes d’assurance-médicaments publics du Canada, y compris ceux de Santé Canada et de la province de l’Ontario, ont conclu de telles ententes pour réduire le coût des médicaments onéreux et, par conséquent, en améliorer l’accès. Anciens Combattants Canada a examiné s’il pouvait lui aussi avoir recours à ces ententes comme stratégie de rentabilité pour gérer les coûts et il a conclu en mars 2013 qu’il le pouvait.

4.42 Nous avons cependant constaté qu’au cours des deux années qui ont suivi, les représentants du Ministère n’ont pas eu recours à des ententes d’inscription de produits avec des compagnies pharmaceutiques. Nous avons aussi constaté que parce qu’il n’avait pas eu recours à de telles ententes, Anciens Combattants Canada avait était limité en ce qui a trait à l’ajout de certains médicaments sur sa liste parce qu’ils coûtaient trop cher. Plus précisément, si l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé recommande de ne pas inscrire un nouveau médicament au prix proposé – ce qui a été le cas pour 4 médicaments sur les 32 qui formaient notre échantillon – le Comité d’examen du formulaire des médicaments d’Anciens Combattants Canada refuse alors d’ajouter le médicament sur la liste. Par conséquent, pour obtenir la couverture de son médicament, le vétéran doit présenter une demande distincte appuyée par un médecin. Le Ministère approuve ces demandes au cas par cas. Selon le Ministère, ce type de demandes peut retarder l’obtention du médicament pour le vétéran. En juillet 2015, le Ministère a commencé à réexaminer le recours à des ententes d’inscription de produits de concert avec Santé Canada, qui a une grande expérience dans la négociation de telles ententes.

4.43 Recommandation — Anciens Combattants Canada devrait revoir régulièrement ses stratégies de rentabilité pour gérer les coûts afin de déterminer :

• si elles sont à jour et si elles permettent de réduire le coût des médicaments et des services pharmaceutiques;
• si d’autres stratégies doivent être mises en œuvre à l’échelle du Ministère ou en collaboration avec d’autres ministères fédéraux.

Réponse du Ministère — Recommandation acceptée. Anciens Combattants Canada améliorera ses stratégies de coût-efficacité en évaluant et en examinant régulièrement la liste des médicaments, ainsi que les stratégies de recherche utilisées par d’autres régimes d’assurance-médicaments. Le Ministère tirera parti de ses partenariats avec les autres ministères fédéraux et d’autres administrations en vue de réaliser des économies dans toute la mesure du possible et de trouver des solutions pratiques et rentables pour les vétérans. Le Ministère a déjà commencé à travailler avec d’autres partenaires fédéraux et l’Alliance pharmaceutique pancanadienne afin d’examiner les possibilités. Tous ces travaux seront terminés d’ici mai 2017.

4.44 La marijuana à des fins médicales — Le Règlement sur l’accès à la marihuana à des fins médicales, régi par Santé Canada, est entré en vigueur en 2001. Sept ans plus tard, Anciens Combattants Canada a commencé à assurer la couverture de la marijuana à des fins médicales (vendue par Santé Canada à 5 $ le gramme) dans le cadre de son programme de prestations pharmaceutiques. Même si Anciens Combattants Canada nous a fait savoir qu’il ne couvrait que la quantité de marijuana à des fins médicales recommandée par un médecin ou un spécialiste médical, conformément au Règlement, nous avons constaté que le Ministère n’avait pas fixé de plafond pour les coûts ou la quantité couverts.

4.45 En juin 2013, le Règlement sur la marihuana à des fins médicales, régi par Santé Canada, est entré en vigueur. L’ancien règlement a été abrogé en mars 2014. Le nouveau Règlement simplifie les exigences à satisfaire pour avoir accès à la marijuana à des fins médicales en permettant à tout médecin ou à tout infirmier praticien d’autoriser l’utilisation de ce produit. De plus, les restrictions relatives à l’utilisation de la marijuana à des fins médicales pour traiter des maladies particulières ont été supprimées. Selon les estimations du Ministère, le coût de la marijuana a beaucoup augmenté. Il oscille désormais entre 6 et 14 dollars le gramme, alors qu’il était de 5 dollars auparavant, parce que des producteurs commerciaux sont maintenant chargés de fournir la marchandise et de fixer les prix. Nous avons constaté qu’avant l’entrée en vigueur du nouveau Règlement, les représentants du Ministère avaient indiqué que son entrée en vigueur entraînerait vraisemblablement une hausse du nombre de vétérans effectuant des réclamations pour de la marijuana à des fins médicales, ce qui alourdirait les dépenses d’Anciens Combattants Canada. Malgré cela, le Ministère n’a pas jugé bon de fixer une limite quant au montant couvert pour de la marijuana à des fins médicales.

4.46 Selon le Ministère, ses dépenses liées à la marijuana à des fins médicales ont augmenté considérablement après l’entrée en vigueur du Règlement sur la marihuana à des fins médicales (voir la pièce 4.1). C’est le poste de dépenses le plus important du volet « assurance-médicaments » du Programme des avantages pour soins de santé d’Anciens Combattants Canada. Peu après la mise en œuvre du Règlement, Anciens Combattants Canada a encore une fois indiqué la nécessité de gérer les coûts de la marijuana à des fins médicales qui augmentaient en imposant une limite quant au montant qu’il allait payer par gramme. Nous avons constaté que même si le Ministère avait défini cette stratégie de rentabilité pour gérer les coûts, il ne l’a pas mise en œuvre. Il n’a pas pris de mesures pour établir ou tenter de négocier des limites quant au montant par gramme de marijuana à des fins médicales qu’il pouvait payer. Il a toutefois plafonné la quantité de marijuana à des fins médicales que les vétérans pouvaient obtenir dans le cadre du Programme (voir le paragraphe 4.27). Cependant, au moment de l’audit, l’imposition de cette limite n’avait pas eu un effet financier important, car elle avait été fixée à 10 grammes par jour et le Ministère payait moins que cette quantité pour la majorité des vétérans. Selon des documents du Ministère, il est prévu que les dépenses liées à la marijuana à des fins médicales continueront d’augmenter. Le Ministère a estimé que ces dépenses pourraient atteindre 25 millions de dollars au cours de l’exercice 2016-2017, ce qui représenterait près du tiers des coûts des médicaments couverts dans le cadre de son Programme des avantages pour soins de santé. Selon les données du Ministère, le coût moyen de la marijuana à des fins médicales s’est élevé à environ 9 200 $ par vétéran admissible pour la période du 1^er avril au 31 décembre 2015.

4.47 Recommandation — Anciens Combattants Canada devrait examiner diverses façons de limiter les coûts liés à la marijuana à des fins médicales.

Réponse du Ministère — Recommandation acceptée. Anciens Combattants Canada élaborera une politique sur la marijuana à des fins médicales de manière à ce que la santé, le bien-être et la sécurité des vétérans soient mis au premier plan. Le Ministère mettra à profit l’expertise médicale afin de déterminer l’approche la plus efficace et efficiente, ce qui pourrait nécessiter des considérations d’ordre réglementaire. Cette politique sera terminée et mise en œuvre d’ici mai 2017.

Surveillance de l’utilisation des médicaments

Anciens Combattants Canada n’avait pas de stratégie bien définie pour surveiller l’utilisation des médicaments

4.48 Dans l’ensemble, nous avons constaté qu’Anciens Combattants Canada avait donné suite à la plupart des recommandations concernant la surveillance de l’utilisation des médicaments formulées lors de notre audit de 2004 sur les programmes de prestations pharmaceutiques. Cependant, nous avons constaté que le Ministère n’avait pas de stratégie bien définie pour surveiller l’utilisation des médicaments par les vétérans afin de repérer et de prévenir toute utilisation non appropriée et de relever les tendances qui pourraient éclairer les décisions sur la gestion du programme. Par exemple, le Ministère administre le seul régime financé par le gouvernement à assurer la couverture de la marijuana à des fins médicales, mais il ne surveille pas les tendances d’utilisation, qui pourraient révéler une utilisation à risque élevé.

4.49 Cette constatation est importante parce qu’une surveillance efficace de l’utilisation des médicaments peut contribuer à la détection d’abus de médicaments délivrés sur ordonnance et de problèmes possibles d’utilisation de médicaments au moment de l’exécution d’une ordonnance et aider le Ministère à obtenir les renseignements dont il a besoin pour gérer son programme de prestations pharmaceutiques.

4.50 Notre analyse à l’appui de cette constatation rend compte de ce que nous avons examiné et porte sur :

• la stratégie d’Anciens Combattants Canada pour surveiller l’utilisation des médicaments qu’il couvrait;
• les messages d’avertissement aux pharmaciens;
• la surveillance de l’utilisation de la marijuana à des fins médicales.

4.51 La surveillance de l’utilisation des médicaments peut aider les responsables d’un programme à mieux comprendre l’utilisation des prestations pharmaceutiques par les bénéficiaires et à l’améliorer. Les renseignements sur l’utilisation des médicaments peuvent servir à détecter des problèmes d’utilisation potentiels, à éclairer les décisions prises au sujet de la couverture médicaments et à contribuer à la gestion des coûts. Le gestionnaire des prestations pharmaceutiques du Ministère, la Croix Bleue Medavie, effectue, sous la direction d’Anciens Combattants Canada, la surveillance de l’utilisation de certains médicaments au fil du temps et se charge aussi de diffuser les messages d’avertissements dans son système de réclamation de médicaments. Ces messages servent à signaler lors de l’exécution des ordonnances des problèmes liés à l’utilisation de médicaments.

4.52 Lors de notre audit de 2004, nous avions noté que le Ministère n’avait procédé qu’à un examen restreint des données relatives aux réclamations de médicaments afin de détecter les cas d’utilisation problématique de médicaments. Nous avions aussi constaté que le système de réclamation du Ministère avertissait les pharmacies de certains problèmes possibles d’utilisation de médicaments au moment de l’exécution des ordonnances, mais qu’il ne permettait pas de surveiller les raisons pour lesquelles des pharmaciens exécutaient les ordonnances en dépit des messages d’avertissement.

4.53 Notre recommandation relativement au secteur examiné est présentée au paragraphe 4.65.

4.54 Ce que nous avons examiné — Nous avons examiné si le Ministère surveillait les habitudes d’utilisation des médicaments qu’il couvrait pour détecter les cas d’utilisation non appropriée. Nous avons aussi vérifié si le Ministère recueillait l’information dont il avait besoin sur l’utilisation de médicaments pour assurer la gestion de son programme. Enfin, nous avons examiné si le Ministère avait donné suite aux recommandations formulées lors de notre audit de 2004 sur les messages d’avertissement diffusés aux pharmaciens et sur la surveillance des habitudes d’utilisation des médicaments des vétérans au fil du temps.

4.55 La stratégie d’Anciens Combattants Canada pour surveiller l’utilisation des médicaments qu’il couvrait — Il incombe à Anciens Combattants Canada de définir la nature et l’étendue de ses activités de surveillance de l’utilisation des médicaments. Il doit notamment déterminer les médicaments qui devraient faire l’objet d’un suivi et définir les critères qui serviront à détecter les problèmes d’utilisation. La Croix Bleue Medavie assure les activités de surveillance. Elle identifie ainsi les vétérans dont l’utilisation de médicaments ne correspond pas aux attentes du Ministère et communique avec les médecins et les pharmaciens le cas échéant. Si ces mesures ne permettent pas d’apaiser les préoccupations, la Croix Bleue Medavie doit signaler le cas au Ministère qui fera un suivi.

4.56 Nous avons constaté que le Ministère n’avait pas établi de stratégie bien définie pour surveiller l’utilisation des médicaments qu’il couvre, en fonction de son mandat et des objectifs de son programme de prestations pharmaceutiques, ainsi que des risques qui pèsent sur le programme et les vétérans.

4.57 Le Ministère nous a fait savoir que depuis notre dernier audit, il avait donné à Medavie la consigne de surveiller les données sur les réclamations afin de détecter les habitudes d’utilisation pour certains médicaments à risque élevé, comme les narcotiques et les sédatifs. Nous avons cependant constaté que le Ministère n’avait pas documenté les consignes qu’il avait données à Medavie sur les quantités ou les niveaux d’utilisation jugés excessifs, ni sur les situations où il convient d’intervenir et de demander un complément d’information sur les habitudes d’utilisation d’un vétéran.

4.58 Nous avons aussi constaté que le Ministère avait procédé à une surveillance et à des analyses limitées sur l’utilisation des médicaments pour l’ensemble du programme, lesquelles auraient pu l’aider à détecter des tendances importantes pour la santé et le mieux-être des vétérans et pour la gestion du programme. C’est ainsi que le Ministère n’a pas demandé à Medavie de surveiller les tendances de l’utilisation des médicaments les plus couramment utilisés par les vétérans, comme les antidépresseurs ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ni de présenter des rapports périodiques à ce sujet. Un représentant du Ministère nous a informés qu’une telle surveillance aiderait le Ministère à détecter les habitudes d’utilisation de médicaments courants qui pourraient ne pas être conformes aux traitements recommandés. De plus, les activités de surveillance du Ministère ne tiennent pas suffisamment compte des risques financiers qui pourraient être liés à la couverture de nouveaux médicaments plus coûteux, comme les produits biologiques. Par exemple, le Ministère avait surveillé l’utilisation d’un produit biologique sur le marché depuis un certain temps, mais pas l’utilisation des produits biologiques en général, ni celle d’autres pharmacothérapies onéreuses.

4.59 Les messages d’avertissement aux pharmaciens — Pour donner suite aux observations de notre audit de 2004, Anciens Combattants Canada a renforcé ses messages d’avertissement concernant l’utilisation abusive possible de narcotiques et de benzodiazépines — qui sont des sédatifs — de sorte qu’ils soient diffusés peu importe l’endroit où l’ordonnance est exécutée. Le Ministère a également donné suite, en partie, à notre recommandation de surveiller les cas où les pharmaciens avaient exécuté une ordonnance même après avoir reçu un message d’avertissement. Un suivi était effectué pour les cas d’abus ou d’utilisation excessive possible de narcotiques et de benzodiazépines ou lorsqu’un vétéran tentait de faire exécuter la même ordonnance à la même pharmacie plus d’une fois en sept jours. Cependant, toutes les autres ordonnances exécutées par un pharmacien en dépit de la diffusion d’un message d’avertissement, notamment les avertissements quant aux interactions possibles entre des médicaments, ne faisaient pas l’objet d’une surveillance.

4.60 La surveillance de l’utilisation de la marijuana à des fins médicales — Comme il est indiqué au paragraphe 4.48, le programme de prestations pharmaceutiques administré par le Ministère est le seul régime financé par le gouvernement au Canada qui assure la couverture de la marijuana à des fins médicales. La marijuana n’est pas un produit thérapeutique approuvé et Santé Canada a lancé une mise en garde quant aux risques que l’utilisation de marijuana pouvait poser pour la santé, dont certains n’étaient peut-être pas connus ou pleinement compris. De plus, Anciens Combattants Canada approuvait la couverture de la marijuana à des fins médicales à raison de dix grammes par jour. Or, cette quantité est deux fois plus élevée que la quantité jugée appropriée à la suite de consultations menées par le Ministère auprès de professionnels de la santé externes et plus de trois fois plus élevée que la quantité la plus couramment utilisée par des personnes à des fins médicales, selon Santé Canada.

4.61 À l’heure actuelle, pour obtenir de la marijuana à des fins médicales, un vétéran doit se procurer un certificat médical auprès d’un médecin ou d’un infirmier praticien et acheter le produit chez un producteur autorisé par Santé Canada. L’utilisation de la marijuana est autorisée par les médecins pour traiter, entre autres, des douleurs chroniques et des troubles de stress post-traumatiques. Nous avons toutefois constaté qu’Anciens Combattants Canada n’avait pas effectué de suivi ni d’analyse en vue de déterminer si l’utilisation croissante de marijuana à des fins médicales pour traiter ces affections avait contribué à la réduction de l’utilisation d’autres médicaments plus courants, comme les narcotiques et les antidépresseurs, pour l’ensemble du programme ou pour un groupe donné de vétérans.

4.62 Nous avons aussi constaté que le Ministère n’avait pas surveillé les habitudes d’utilisation de la marijuana à des fins médicales susceptibles d’indiquer une utilisation à risque élevé. Ainsi, en septembre 2013, Santé Canada a recommandé de ne pas prescrire la marijuana pour traiter des patients souffrant de troubles mentaux graves tels que la schizophrénie, une psychose, une dépression ou un trouble bipolaire. Cette mise en garde confirme qu’Anciens Combattants Canada doit renforcer sa surveillance de l’utilisation de cette substance, surtout lorsqu’elle est utilisée avec d’autres médicaments prescrits pour traiter ces affections. Selon les données du Ministère, en 2014-2015, 46 % des quelque 600 vétérans qui utilisaient de la marijuana à des fins médicales prenaient également des antidépresseurs.

4.63 Même si le Ministère s’inquiète du fait que des vétérans sont autorisés à utiliser la marijuana à des fins médicales par des médecins qui ne sont pas leur médecin de premier recours, il n’a pas systématiquement surveillé les tendances en matière d’autorisations afin de déterminer si certaines d’entre elles sont source d’inquiétude. Notre examen des données du Ministère a indiqué qu’au cours de l’exercice 2014-2015, 29 % des quelque 600 vétérans autorisés à utiliser de la marijuana à des fins médicales avaient obtenu l’autorisation auprès d’un médecin. Nous avons donc approfondi notre examen pour inclure les données de la période subséquente en vue de déterminer s’il s’agissait d’une anomalie. Du 1^er avril au 31 décembre 2015, nous avons constaté que 53 % des quelque 1 400 vétérans autorisés à utiliser de la marijuana à des fins médicales avaient obtenu l’autorisation auprès de quatre médecins.

4.64 La surveillance systématique des tendances en matière d’autorisations de l’utilisation de la marijuana à des fins médicales permettrait au Ministère d’obtenir les renseignements dont il a besoin pour repérer des tendances inhabituelles en matière d’autorisations. De même, en surveillant l’utilisation concomitante de marijuana et d’autres médicaments, le Ministère serait plus à même de recenser les habitudes d’utilisation qui pourraient poser des risques élevés pour les vétérans. Le Ministère pourrait se servir de ces renseignements afin de définir des critères précis pour la couverture de la marijuana à des fins médicales ou de limiter les quantités couvertes. À notre avis, vu les risques posés par l’utilisation de la marijuana et le montant couvert par Anciens Combattants Canada pour cette substance, le Ministère n’avait pas une approche solide pour surveiller l’utilisation de marijuana à des fins médicales par les vétérans.

4.65 Recommandation — Anciens Combattants Canada devrait établir une approche bien définie pour surveiller l’utilisation des médicaments qui soit adaptée aux besoins des vétérans et contribue à la bonne gestion du programme de prestations pharmaceutiques.

Réponse du Ministère — Recommandation acceptée. Anciens Combattants Canada améliorera son processus de suivi sur l’utilisation des médicaments afin de favoriser la santé, la sécurité et le bien-être des vétérans. Le Ministère reconnaît que la santé de chaque vétéran incombe avant tout au médecin, au professionnel de la santé autorisé et au système de santé. Le processus de suivi sur l’utilisation des médicaments tiendra compte de cette réalité. Par conséquent, le Ministère entend élaborer une approche, une structure de gouvernance et un processus de surveillance efficaces qui lui permettront de mettre en place des mesures de protection, de surveiller les tendances et de déterminer les risques qui pourraient affecter la santé et le bien-être des vétérans. Ces travaux permettront de mieux éclairer la prise de décisions du Ministère à l’échelle du programme et d’accroître encore davantage la qualité de vie des vétérans.

Le Ministère tirera parti de ses partenariats avec les responsables de programmes d’autres administrations en vue d’obtenir des renseignements sur les pratiques exemplaires. Anciens Combattants Canada examinera les données sur le rendement afin de fixer des objectifs et des trajectoires et de mettre en œuvre les procédures courantes de manière à faire le suivi des progrès liés au programme de prestations pharmaceutiques.

Comme Anciens Combattants Canada devra effectuer des recherches considérables au sein de l’industrie et mener de vastes consultations auprès d’autres instances fédérales et de prestataires de régime privé, il compte terminer l’élaboration de cette approche d’ici mai 2017.

Conclusion

4.66 Nous avons conclu qu’Anciens Combattants Canada n’avait pas géré adéquatement le volet « assurance-médicaments » de son Programme des avantages pour soins de santé (appelé également « programme de prestations pharmaceutiques »). Le Ministère a eu recours à certaines stratégies de rentabilité pour gérer le coût des médicaments, mais il n’a pas utilisé toute l’information dont il disposait pour sélectionner et documenter les médicaments qu’il acceptait de couvrir. Le Ministère a surveillé l’utilisation de certains médicaments à risque élevé, mais il n’a pas établi une approche de surveillance bien définie qui aurait pu l’aider à détecter des tendances importantes pour la santé et le mieux-être des vétérans et pour la gestion du programme.