Introduction

1. Le Nunavut compte la population la plus jeune du Canada et aussi l’une des populations canadiennes ayant la croissance la plus rapide : les personnes de moins de 15 ans représentent plus de 30 % d’une population d’environ 40 000 Nunavummiut. Le bien‑être et la sécurité de ces jeunes personnes et de leur famille ainsi que de leur collectivité demeurent des valeurs inuites fondamentales. Ces éléments sont reflétés dans les valeurs sociétales des Inuits, notamment Pijitsirniq, qui signifie « le service à la famille ou à la collectivité et la satisfaction de leurs besoins », et Inunguqsainiq, qui signifie « encadrer ou élever une personne pour en faire un membre productif de la société », comme il est indiqué dans la Loi sur les services à l’enfance et à la famille.

2. Au Nunavut, les traumatismes intergénérationnels découlant du colonialisme et des pensionnats, conjugués aux difficultés sociales et économiques, telles que le logement inadéquat, l’insécurité alimentaire, la pauvreté et l’éloignement géographique, créent une gamme complexe de problèmes qui mettent en danger des enfants et des familles et qui les placent dans une situation où ils ont besoin de services de protection de l’enfance et de services à la famille.

3. En 2014, nous avons effectué un audit de suivi sur les progrès réalisés par le ministère des Services à la famille par rapport aux principales lacunes constatées dans notre audit de 2011 des services visant les enfants, les jeunes et les familles au Nunavut. L’audit de 2014 a permis de constater que le Ministère avait accompli des progrès insatisfaisants en ce qui a trait à la conformité aux principales normes de protection de l’enfance et au maintien de la capacité requise en ressources humaines pour qu’il puisse s’acquitter de son mandat.

4. Cet audit visait à déterminer si le ministère des Services à la famille et le ministère de la Santé, avec l’aide du ministère des Ressources humaines, avaient fourni des services pour protéger et favoriser le bien‑être des enfants et des jeunes vulnérables ainsi que de leurs familles, conformément aux exigences des lois, des politiques et des programmes, entre le 1er janvier 2019 et le 31 mai 2022.

5. La section intitulée À propos de l’audit, à la fin du présent rapport, donne des précisions sur l’objectif, l’étendue, la méthode et les critères de l’audit.

6. Le ministère des Services à la famille a la responsabilité de fournir des programmes et des services liés à l’enfance et à la famille, à la réduction de la pauvreté, à l’aide au revenu et au perfectionnement professionnel. Au sein du Ministère, la Division du mieux‑être familial fournit un soutien aux enfants, aux jeunes et aux adultes vulnérables qui pourraient avoir besoin de protection ou d’autres soutiens spécialisés. La Division aide les personnes, les familles, les groupes et les collectivités à acquérir des compétences et à tirer parti des ressources personnelles et communautaires pour améliorer leur bien‑être.

7. La Division de la prestation des services de soins de santé du ministère de la Santé fournit des services cliniques dans les centres de santé communautaires et régionaux et à l’Hôpital général Qikiqtani à Iqaluit. En ce qui concerne la protection de l’enfance, le personnel infirmier du Ministère fournit des soins aux enfants et aux jeunes qui ont été victimes de mauvais traitements et de négligence. Le programme de santé mentale et de toxicomanie de la Division a pour mandat de fournir un continuum de soins complet et axé sur la personne aux personnes et aux familles éprouvant de la détresse émotionnelle ou des troubles psychiatriques.

8. La Division de la dotation du ministère des Ressources humaines collabore avec les ministères du gouvernement pour établir et mettre en œuvre des initiatives de recrutement. Le Ministère est responsable au premier chef de l’attribution des logements pour le personnel du gouvernement du Nunavut.

Constatations préliminaires

Lettres à la haute direction

9. Nos constatations préliminaires dans le cadre de l’audit sur les services de protection de l’enfance étaient si inquiétantes que nous avons porté sans tarder nos préoccupations à l’attention du ministère des Services à la famille.

10. Nous avons présenté une première lettre à la haute direction du ministère des Services à la famille en décembre 2022. Nous avons informé le Ministère que nous avions constaté peu d’éléments probants, voire aucun, indiquant qu’il avait fait enquête dans le cas de bon nombre de renvois pour cause de mauvais traitements ou de négligence envers des enfants. Nous avons aussi fait part au Ministère de nos préoccupations concernant les nombreuses lacunes importantes dans sa gestion des cas et sa supervision des enfants et des jeunes pris en charge, notamment des enfants et des jeunes dans des foyers d’accueil. Comme nous n’avions pas d’éléments probants pour confirmer l’intervention du Ministère à la suite des renvois, et compte tenu des lacunes que nous avions relevées en matière de gestion des cas et de supervision, nous étions vivement préoccupés par le fait que certains enfants et jeunes n’avaient pas reçu la protection et les services dont ils avaient besoin et auxquels ils avaient droit conformément à la Loi sur les services à l’enfance et à la famille.

11. Nous avons relevé 47 cas devant faire l’objet de suivi. Ces cas concernaient 92 enfants et jeunes. Dans 42 cas (concernant 85 enfants et jeunes), nous avons cerné des mesures de suivi que le Ministère pourrait envisager, comme assurer un suivi en personne auprès des jeunes personnes concernées, parce que nous craignions que leur sécurité et leur bien‑être puissent encore être à risque. Pour les 5 derniers cas (concernant 7 enfants et jeunes), nous avons demandé de la documentation concernant les étapes clés prévues dans les normes ministérielles qui n’étaient pas dans les dossiers. En mars 2023, le Ministère nous a fourni de l’information sur les mesures qu’il avait prises en réponse à nos préoccupations.

• Dans 48 % des cas (soit 20 cas sur 42 concernant 36 enfants et jeunes), le Ministère a répondu qu’il avait effectué un suivi et qu’il n’y avait aucune préoccupation concernant la sécurité et le bien‑être des enfants et des jeunes que nous avions identifiés. Nous n’avons reçu aucun élément probant pour étayer ces déclarations.
• Dans 33 % des cas (soit 14 cas sur 42 concernant 33 enfants et jeunes), des mesures de suivi étaient en cours.
• Dans le reste des cas, à savoir dans 19 % des cas (soit 8 cas sur 42 concernant 16 enfants et jeunes), le Ministère n’a pas fourni d’information sur le suivi qu’il avait effectué auprès des enfants ou des jeunes concernés.

12. Dans l’ensemble, nous sommes d’avis que les réponses du Ministère à nos préoccupations n’ont pas suffi à dissiper nos inquiétudes quant à la sécurité et aux bien‑être de tous les enfants et de tous les jeunes que nous avions identifiés. Le Ministère doit apporter des améliorations durables à long terme à ses processus d’intervention à la suite de signalements de cas soupçonnés de maltraitance d’enfants.

13. Les préoccupations et mesures de suivi possibles que nous avons soumises aux fins d’examen reposaient sur l’information que le Ministère nous avait transmise. Le Ministère demeure responsable de déterminer les mesures appropriées à prendre dans les cas que nous avons relevés.

14. En mars 2023, nous avons présenté une deuxième lettre, dans laquelle nous soulevions des préoccupations quant à la façon dont le Ministère gère la santé et la sécurité de son personnel. Nous avons constaté que le Ministère n’avait pas de programme de santé et sécurité ni de politique sur la violence en milieu de travail.

15. Malgré l’existence d’éléments probants confirmant des incidents d’agression physique, de violence verbale et de comportement menaçant envers des membres de son personnel, nous avons constaté que le Ministère n’avait pas de système en place pour recueillir et gérer les rapports d’incidents liés à la santé et à la sécurité au travail.

16. Le Ministère nous a indiqué qu’il n’avait pas, à l’heure actuelle, les ressources requises pour corriger ces lacunes. Nous craignons fortement que l’absence de protection requise de la part du Ministère ne mette en danger le personnel de première ligne.

Constatations

Renvois aux services à la famille

Le défaut d’intervenir en cas de signalements de préjudices soupçonnés

17. Nous avons constaté des lacunes importantes dans la façon dont le ministère des Services à la famille donnait suite aux signalements de cas de préjudices soupçonnés et dont il appuyait les enfants et les jeunes placés dans des foyers d’accueil ainsi que ceux placés dans des établissements de soins à l’extérieur du territoire. Nous avons relevé des problèmes de longue date qui, à notre avis, ont contribué à ces lacunes. Ces problèmes sont liés au financement, à la dotation, au logement et à l’espace de bureau, à la formation et à la gestion de dossiers. Ils sont examinés à partir du paragraphe 38.

18. Le personnel du Ministère est tenu, conformément à la Loi sur les services à l’enfance et à la famille, d’intervenir dans les cas où un enfant pourrait avoir besoin de protection. Ces cas peuvent notamment être signalés par des membres du personnel infirmier, la police, du personnel enseignant, des membres de la famille ou des gens du voisinage. Conformément aux normes et aux procédures du Ministère, les travailleuses et travailleurs des services sociaux communautaires doivent évaluer tous les renvois à des services à l’enfance et à la famille reçus par le Ministère afin de déterminer s’il existe des risques possibles en matière de protection de l’enfance ou si les familles ont d’autres besoins. Dans notre échantillon de 51 dossiers obtenus auprès de 5 collectivités, il y avait 92 renvois de ce genre. Nous avons constaté que dans 20 des 92 renvois sélectionnés aux fins d’examen, le Ministère n’avait pas effectué une évaluation du risque que courait l’enfant et de ses circonstances (voir la pièce 1).

19. Il a été déterminé que 60 des 72 renvois évalués devaient faire l’objet d’une enquête. Nous avons constaté que les enquêtes n’avaient pas été ouvertes pour 15 (25 %) des 60 renvois que nous avons examinés. En outre, pour 15 autres renvois (25 %), l’enquête avait été ouverte, mais pas achevée.

20. Le défaut de suivre les étapes requises dans le cadre d’une évaluation d’un renvoi et d’une enquête découlant d’un renvoi signifie que les enfants et les jeunes vulnérables pourraient demeurer à risque. Nous avons vu très peu d’éléments probants démontrant que les responsables de la supervision s’assuraient que les étapes requises du processus avaient été suivies. De plus, si aucune enquête n’est réalisée, les services de protection ne sont pas fournis aux enfants susceptibles de subir de mauvais traitements. Ces défauts constituent aussi des occasions ratées d’évaluer si les familles ont besoin de soutien, notamment de services liés au rôle de parent et à la santé mentale ou encore des services de traitement de la toxicomanie.

Services de protection

Le peu de mesures prises en ce qui concerne les projets de prise en charge

21. Une fois que le ministère des Services à la famille termine une enquête, il peut intervenir de diverses manières pour protéger les enfants et les jeunes reconnus comme ayant besoin de protection. Un projet de prise en charge est souvent utilisé pour assurer la sécurité d’un enfant au sein du domicile familial ou d’un foyer d’accueil. Il s’agit d’une solution de rechange à l’obtention d’une ordonnance de protection de l’enfant que le Ministère doit demander auprès du tribunal. Les projets, qui peuvent être prolongés, sont signés par un nombre de parties prenantes, dont le Ministère et la personne ayant la garde de l’enfant. Ces projets peuvent comprendre, par exemple, les modalités pour les services de soutien, les services de consultation ou le droit de visite d’un parent si l’enfant ne demeure pas avec ce parent.

22. Sur les 51 dossiers que nous avons examinés, il y avait 41 projets de prise en charge en vigueur pendant la période visée par l’audit. Nous avons constaté que dans 36 projets sur 41 (concernant 27 enfants et 13 familles), le Ministère n’avait pas d’éléments probants indiquant que les modalités du projet avaient été mises en œuvre. Sans un suivi de ces projets de prise en charge, il est impossible de savoir si les situations à la source des préoccupations soulevées en matière de protection des enfants persistent. De ce fait, les enfants pourraient être exposés à d’autres risques.

23. Par exemple, nous avons constaté le cas d’un enfant très jeune pour lequel le Ministère avait reconnu un besoin de protection en raison de mauvais traitements de la part d’un parent. Le projet de prise en charge dans le dossier du Ministère indiquait que l’enfant resterait au sein du domicile familial et que le parent devait obtenir des services de consultation en santé mentale. Toutefois, nous avons constaté que le Ministère n’avait pas assuré de suivi concernant ce projet de prise en charge et qu’il n’avait pas communiqué avec l’enfant ou le parent pendant un an et demi. Le Ministère avait assuré un suivi seulement après avoir reçu un autre signalement de mauvais traitements concernant le même parent et le même enfant. Le Ministère avait établi un nouveau projet de prise en charge et placé l’enfant dans un foyer d’accueil. Or, il n’avait encore une fois pas assuré de suivi quant à la sécurité et au bien‑être de l’enfant par la suite. À notre avis, il s’agit là d’un exemple d’échecs multiples : le système a laissé tomber un enfant victime de préjudices et n’a pas aidé un parent à acquérir les compétences pour changer ses comportements ayant causé des préjudices à l’enfant.

24. Nous avons aussi constaté que, dans certaines collectivités, le ministère de la Santé et le ministère des Services à la famille n’offraient pas du tout certains programmes et services (notamment des services de consultation en matière d’alcoolisme et de toxicomanie et des programmes de soutien au parent) qui étaient nécessaires pour aider les familles. Dans d’autres collectivités, ces programmes et services étaient uniquement offerts temporairement, pendant de courtes périodes.

25. De plus, le ministère des Services à la famille, le ministère de la Santé et d’autres parties prenantes ont reconnu dans Surusinut Ikajuqtigiit 2020, l’entente sur l’intervention en cas de mauvais traitements et de négligence envers les enfants du Nunavut, que la collaboration et l’échange d’information étaient essentiels pour éclairer la prise de décisions sur la protection, la sécurité et le bien‑être des enfants et des jeunes. Dans une des collectivités que nous avons visitées, nous avons constaté que le personnel de supervision local avait établi régulièrement des réunions entre le ministère de la Santé et le ministère des Services à la famille pour discuter de cas individuels.

Placements dans des foyers d’accueil

L’absence de surveillance et d’évaluation préalable obligatoire

26. Pendant la période visée par l’audit, le ministère des Services à la famille n’avait pas de données fiables sur le nombre total d’enfants et de jeunes placés dans des foyers d’accueil. En date d’août 2022, le Ministère a indiqué qu’il y avait 180 enfants et jeunes placés dans des foyers d’accueil au Nunavut et qu’il y avait 140 foyers d’accueil approuvés dans le territoire. En raison des lacunes et des faiblesses en matière de gestion de l’information, que nous allons aborder dans les paragraphes 56 à 59, nous n’avons pas été en mesure de confirmer l’exactitude de ces chiffres.

27. Retirer les enfants de leur domicile pour les confier à des membres de la famille élargie ou à un prestataire de soins que les enfants ne connaissent pas dans des foyers d’accueil ou des foyers collectifs se fait dans des situations exceptionnelles pour protéger le bien‑être mental et physique des enfants.

28. Dans notre échantillon de 51 dossiers, 26 enfants avaient été placés dans 15 foyers d’accueil. Nous avons constaté que le Ministère n’avait aucun élément probant démontrant qu’il avait fait un suivi auprès des enfants ou des foyers d’accueil comme il était tenu de faire. Des suivis auprès du foyer d’accueil, par téléphone ou en personne, sont requis chaque mois et des rencontres privées en personne avec les enfants doivent avoir lieu toutes les 6 semaines. Fait inquiétant, nous avons constaté que le Ministère ne disposait d’aucun élément probant indiquant qu’un contact avait été établi avec les enfants ou le foyer d’accueil, et ce, pendant de longues périodes. Par exemple :

• il y avait des écarts de 6 à 8 mois entre les contacts établis avec 8 enfants dans 4 des foyers d’accueil que nous avons examinés;
• aucun suivi n’avait été effectué auprès de 10 enfants dans 6 foyers d’accueil pendant 12 mois ou plus, dont 2 foyers d’accueil où aucun suivi n’avait été effectué pendant la période de 39 mois visée par l’audit.

29. Sans ces suivis, le Ministère ne pouvait pas savoir ce qu’il en était du bien‑être ou de la sécurité des enfants. Il ne pouvait pas non plus savoir où se trouvaient les enfants, quel genre de soins ils recevaient dans leur foyer d’accueil ou si le foyer d’accueil recevait le soutien nécessaire. Par exemple, nous avons constaté ce qui suit :

• Le Ministère avait appris que deux enfants avec qui il n’avait pas communiqué depuis quatre mois n’étaient plus dans le foyer d’accueil où ils avaient été placés et vivaient désormais ailleurs.
• Le Ministère avait appris que deux enfants sous sa tutelle de façon temporaire étaient de retour chez le parent qui en avait perdu la garde. Le Ministère avait fait cette découverte un mois après le retour des enfants chez le parent. Rien dans le dossier n’indique que le Ministère avait pris des mesures pour assurer la sécurité et le bien‑être des enfants par la suite.
• Il n’y avait pas d’éléments probants indiquant que le Ministère était intervenu lorsqu’il avait été informé du fait que 10 enfants dans des foyers d’accueil avaient des pensées suicidaires ou avaient fait une tentative de suicide ou encore risquaient d’être victimes d’abus sexuel ou de préjudices physiques.

30. Nous avons sélectionné 6 foyers d’accueil additionnels pour porter notre échantillon à 21 foyers d’accueil au sein des 5 collectivités. Parmi ces foyers d’accueil, 12 foyers étaient nouveaux. Nous avons constaté que le Ministère n’avait pas procédé à une évaluation préalable exhaustive de ces nouveaux foyers (voir la pièce 2) ou qu’il n’avait pas réalisé les examens requis auprès des foyers établis. Il est essentiel de procéder à une évaluation préalable des nouveaux foyers d’accueil et d’assurer la surveillance des foyers établis pour confirmer qu’il s’agit de milieux sécuritaires et stables pour les enfants.

31. Nous avons aussi constaté que le Ministère n’avait pas fourni d’orientation aux travailleuses et travailleurs des services sociaux communautaires ni au personnel de supervision sur la procédure à suivre lorsque la vérification du casier judiciaire ou des antécédents en vue d’un travail auprès de personnes vulnérables donnait des correspondances confirmées ou possibles d’antécédents criminels. Pour six des dossiers de foyers d’accueil que nous avons examinés, le Ministère avait approuvé et poursuivi des placements dans des foyers où habitaient des adultes dont la vérification de leurs antécédents avait donné des correspondances d’antécédents criminels. Nous avons constaté que les responsables au sein du Ministère avaient communiqué avec la Gendarmerie royale du Canada uniquement en ce qui concerne l’un de ces six foyers pour confirmer l’existence d’un casier judiciaire ou d’un autre dossier.

Placements à l’extérieur du territoire

Les suivis peu nombreux auprès des enfants et des jeunes

32. Lorsque les services ne sont pas offerts dans les 25 collectivités du territoire ou lorsque des circonstances exceptionnelles le justifient, il est possible de placer des enfants, des jeunes et de jeunes adultes (de 19 à 26 ans) à l’extérieur du territoire. Les placements à l’extérieur du territoire comprennent à la fois le placement en foyer d’accueil et la prise en charge de besoins spéciaux. Retirer les jeunes de leur domicile, de leur école et de leur collectivité, les éloigner de la culture inuite et de leurs terres, exige une grande réflexion et un soin particulier. Les enfants touchés risquent de perdre leur culture et leur identité. Le placement offert doit fournir à ces enfants des conditions de vie qui favorisent leur bien‑être physique, mental et émotionnel.

33. Nous avons reçu du ministère des Services à la famille de l’information indiquant que 95 jeunes personnes prises en charge par le Ministère vivaient à l’extérieur du territoire en date de mars 2022 (voir la pièce 3). Dans les dossiers que nous avons examinés, nous avons constaté que ces enfants, jeunes et jeunes adultes avaient été placés en Alberta, au Manitoba et en Ontario. En raison des lacunes et des faiblesses en matière de gestion de l’information, que nous allons aborder dans les paragraphes 56 à 59, nous n’avons pas été en mesure de confirmer l’exactitude de ces chiffres.

34. Nous avons retracé des éléments probants pour seulement 1 des 23 enfants, jeunes et jeunes adultes indiquant que les examens de cas trimestriels obligatoires avec les prestataires de soins dans le sud du Canada avaient été effectués. À part cela, nous n’avons retracé aucun élément probant démontrant que les travailleuses et travailleurs des services sociaux communautaires de la collectivité d’origine avaient affectué un suivi mensuel auprès de ces jeunes personnes tel qu’exigé. Bien que les enfants, les jeunes et les jeunes adultes aient pu avoir des contacts avec des agentes et des agents de liaison avec la clientèle d’origine inuite ou des membres de la famille pendant cette période, ceci demeure un exemple du défaut du ministère des Services à la famille de prendre les mesures qu’il est tenu de prendre. Les suivis auprès de jeunes personnes placées à l’extérieur du territoire aideraient à déterminer quand, ou si, ces personnes pourront retourner au Nunavut et réintégrer leur culture et leur collectivité.

35. Nous avons aussi constaté que le ministère des Services à la famille ne pouvait pas démontrer qu’il avait effectué des examens annuels des lieux pour tous les établissements de soins situés à l’extérieur du territoire ou assuré une surveillance ou un suivi à cet égard. Ces examens permettent de confirmer si les établissements respectent les exigences en matière de sécurité et de permis.

36. Nous avons aussi constaté que le Ministère n’avait pas les politiques et les exigences requises concernant certains aspects importants de ses services hors territoire. Par exemple, le Ministère a reconnu le besoin d’avoir du personnel d’origine inuite au sein des provinces pour appuyer les enfants et les jeunes placés à l’extérieur du territoire. Des agentes et agents de liaison avec la clientèle d’origine inuite sont désormais en poste en Alberta, au Manitoba et en Ontario. Toutefois, nous avons constaté que ces personnes n’avaient pas reçu d’orientation ni de formation sur la façon d’appuyer les Nunavummiut et que leurs rôles et responsabilités n’avaient pas été clairement définis. De plus, le Ministère n’avait pas de processus d’examen périodique pour déterminer quand les enfants et les jeunes placés à l’extérieur du territoire pourraient être rapatriés au Nunavut.

37. En 2016, le Ministère s’était engagé à établir une stratégie sur le continuum des services de soins en vue de garder les enfants, les jeunes et les adultes au sein du territoire et de rapatrier ceux qui avaient été placés dans des établissements dans le sud du Canada. Nous avons constaté que six ans s’étaient écoulés avant que le Ministère ne commence, à l’automne 2022, à discuter de cette stratégie avec les parties prenantes.

Causes profondes

38. Nous avons constaté que l’incapacité du ministère des Services à la famille à s’acquitter de ses responsabilités à l’égard des enfants et des jeunes à risque du Nunavut était attribuable à de nombreuses causes profondes interreliées qui ont contribué à cette crise persistante et chronique. Ces causes comprennent le financement, la dotation, le manque de logement et d’espaces de bureau, le manque d’occasions de formation en temps opportun et une mauvaise gestion de l’information. Les constatations que nous présentons dans le présent rapport reprennent celles que nous avions formulées dans nos audits de 2011 et de 2014. Le personnel ne sera pas en mesure de bien faire son travail jusqu’à ce que le Ministère ait les ressources adéquates et qu’il lui fournisse les outils appropriés. Le Ministère s’est engagé à maintes reprises au fil des ans à donner suite à nos recommandations. Or la crise persiste. Ces causes profondes interreliées devront être gérées au moyen d’une collaboration interministérielle. Pour ce faire, le gouvernement devra superviser une approche pangouvernementale.

Le financement

39. Nous avons constaté que le budget et les dépenses du ministère des Services à la famille étaient stables au cours des exercices allant de 2018‑2019 à 2021‑2022. Les dépenses annuelles se chiffraient à 161,6 millions de dollars en moyenne (voir la pièce 4). Le budget pour l’exercice 2022‑2023 a été établi à 169,6 millions de dollars. Le budget augmentera en 2023‑2024, pour atteindre 179,5 millions de dollars.

40. Selon le plan d’activités 2023‑2026 du gouvernement du Nunavut, le budget de la Division du mieux‑être familial pour l’exercice 2021‑2022 était de 75 millions de dollars. De ce total :

• le budget prévu pour les programmes de protection de l’enfance, de prévention de la violence familiale et de placements en foyer d’accueil était de 25,5 millions de dollars (soit 34 % du budget de la Division);
• le budget pour les soins en établissement, y compris les soins prodigués aux enfants et aux adultes au Nunavut et à l’extérieur du territoire, était de 43,7 millions de dollars (soit environ 58 % du budget de la Division).

41. Nous avons constaté que le Ministère avait présenté des études de rentabilisation en vue d’accroître le nombre de postes au sein de la Division du mieux‑être familial. Entre janvier 2019 et mai 2022, le Ministère avait obtenu un gain net de neuf postes au sein de la Division. De ce nombre, seuls quatre postes avaient été pourvus en date de mai 2022.

La dotation

42. En mai 2022, au ministère des Services à la famille, le taux de postes vacants dans la Division du mieux‑être familial était de 49 %. Nous avons constaté que les travailleuses et travailleurs des services sociaux communautaires étaient souvent embauchés pour des contrats de courte durée et que le roulement du personnel était fréquent. En 2022, en moyenne près de 56 % des travailleuses et travailleurs des services sociaux communautaires occupaient des postes contractuels à court terme au Nunavut. La prévalence d’effectifs à court terme entraîne un manque de continuité dans les services, la nécessité d’offrir des séances de formation en temps opportun et des charges de travail accrues pour le personnel de supervision et les collègues d’expérience. Il faut doter les postes vacants en permanence pour pouvoir fournir des services stables en continu aux enfants, aux jeunes et aux familles vulnérables. Nous avons constaté une faible représentation des Inuits au sein du personnel des services sociaux communautaires. À la fin de mai 2022, 14 postes de travailleuses et travailleurs des services sociaux et communautaires permanents et occasionnels sur 47 étaient occupés par des Inuits.

43. Pour identifier les enfants à risque, enquêter sur les cas signalés et intervenir lorsque les enfants ont besoin de protection, il faut des travailleuses et travailleurs des services sociaux communautaires ainsi que du personnel de supervision. Or, nous avons constaté que certaines collectivités avaient été des mois sans travailleuse ni travailleur des services sociaux communautaires au cours de la période visée par l’audit (voir la pièce 5). Cela a été le cas pour de grandes collectivités comme Igloolik, qui compte une population de plus de 2 000 personnes. Au cours de la période visée par l’audit, il n’y a eu qu’un seul travailleur des services sociaux communautaires à Igloolik pendant 18 mois et il n’y a eu aucune travailleuse ni aucun travailleur des services sociaux communautaires pendant 4 mois distincts. À Clyde River, où la population est de plus de 1 000 personnes, il n’y a eu aucune travailleuse ni aucun travailleur des services sociaux communautaires pendant 23 mois au cours de la période visée par l’audit. Nous avons aussi constaté que dans 8 collectivités ayant une population de 1 000 personnes ou plus il n’y a eu qu’une seule travailleuse ou qu’un seul travailleur des services sociaux communautaires pendant 18 mois ou plus au cours de cette période. C’est donc dire que ces personnes travaillaient seules et étaient de garde de façon quasi permanente.

44. Le ministère des Services à la famille n’avait pas recueilli et analysé de données sur le nombre de cas que devaient gérer les travailleuses et travailleurs des services sociaux communautaires. Ces personnes devaient notamment évaluer les renvois, mener des enquêtes, procéder à l’évaluation préalable des foyers d’accueil, assurer la surveillance des enfants placés dans des foyers d’accueil et à l’extérieur du territoire et assister à des audiences du tribunal. S’il ne procède pas à une analyse détaillée de la charge de travail, le Ministère ne peut pas déterminer avec fiabilité le nombre de travailleuses et travailleurs des services sociaux communautaires requis au sein de chaque collectivité.

45. L’une de nos recommandations de 2014 était de veiller à ce que du personnel permanent soit embauché pour occuper des postes de travailleuses et travailleurs des services sociaux communautaires dans toutes les collectivités. Toutefois, le Ministère continue d’embaucher du personnel dans le cadre de contrats de quatre mois, et ces personnes qui occupent des postes occasionnels proviennent principalement de l’extérieur du Nunavut. Entre janvier 2019 et mai 2022, le Ministère comptait dans son effectif un total de 103 travailleuses et travailleurs des services sociaux communautaires occasionnels. La majorité, soit 79 personnes (77 %), provenait de l’extérieur du territoire. Ces personnes ont besoin de l’appui du Ministère pour se familiariser avec la nature du travail requis ainsi qu’avec les collectivités, leur culture et leur langue.

46. Les personnes d’origine inuite en poste au sein de la Division du mieux‑être familial, notamment les travailleuses et travailleurs en ressources familiales ou les interprètes, améliorent les services sociaux et réduisent la charge de travail des travailleuses et travailleurs des services sociaux communautaires grâce à leur connaissance de la culture, des langues et des collectivités inuites. Nous avons constaté que jusqu’à 8 collectivités n’avaient pas pu profiter des services de travailleuses et de travailleurs en ressources familiales d’origine inuite pendant la moitié de l’année ou plus entre 2019 et 2022. Nous avons constaté qu’à la fin de mai 2022, seulement 5 des 10 postes de travailleuses et travailleurs en ressources familiales avaient été pourvus grâce à l’embauche de personnel permanent et qu’un poste avait été doté dans le cadre d’un contrat occasionnel.

47. Nous avons aussi constaté que le pourcentage de postes occupés par des superviseures et superviseurs à temps plein avait diminué de façon constante. En 2019 et 2020, les 12 postes de supervision financés au sein de la Division du mieux‑être familial du Ministère étaient occupés 73 % du temps en moyenne par des employées et employés permanents. Cette moyenne a baissé à 51 % en 2021 et est restée faible, à 50 %, au cours des 5 premiers mois de 2022. Il n’y avait aucune information pour expliquer cette baisse.

48. Nous avons aussi constaté qu’il y avait au sein du ministère de la Santé une pénurie chronique de personnel de la santé de première ligne ainsi que de travailleuses et travailleurs en santé mentale et en toxicomanie : au cours des 5 premiers mois de 2022, le taux de postes vacants était de 46 % pour le personnel de la santé de première ligne et de 68 % pour les travailleuses et travailleurs en santé mentale et en toxicomanie. Les pénuries de personnel ont entraîné des niveaux de service réduits au sein des centres de santé communautaires.

Le logement pour le personnel et l’espace de bureau

49. Nous avons constaté que les retards dans le recrutement étaient attribuables en partie aux demandes de logement en suspens pendant des périodes allant de six mois à deux ans. Même si le nombre de logements disponibles pour le personnel était insuffisant dans bien des collectivités, le ministère des Ressources humaines n’avait pas évalué quels étaient les besoins en logement dans chaque collectivité.

50. Au cours de l’exercice 2021‑2022, le ministère des Services à la famille a recensé, dans 13 collectivités, des bureaux du Ministère pour lesquels des réparations étaient nécessaires ou plus d’espace était requis. Dans plusieurs cas, en raison de l’espace de bureau insuffisant, des membres du personnel devaient travailler dans un espace emprunté au ministère de la Santé ou dans des espaces surpeuplés. Les travailleuses et travailleurs des services sociaux communautaires doivent avoir un espace de travail pour interagir avec les enfants, les jeunes et leurs familles de façon sécuritaire et confidentielle.

Le manque de formation

51. Ministère des Services à la famille — Le Ministère avait une formation de base de 5 jours à l’intention des travailleuses et travailleurs des services sociaux communautaires et une formation de 5 jours, nommée StepWise 360, sur les techniques d’interrogation d’enfants pouvant avoir été victimes de mauvais traitements. Nous avons constaté que le nombre médian en mois pendant lesquels les employées et employés occasionnels et permanents avaient attendu entre le moment où ils avaient commencé leur emploi et celui où ils avaient suivi la formation était d’environ 10 mois pour la formation de base et d’environ 19 mois pour la formation sur les techniques d’interrogation offerte par le Ministère.

52. Puisque le Ministère gère les postes vacants en embauchant du personnel occasionnel dans le cadre de contrats de quatre mois, certains employés et employées n’ont jamais suivi la formation obligatoire. Cette situation peut entraîner le risque que ces personnes ne soient pas bien outillées pour s’acquitter de leur travail de protection des enfants.

53. Par ailleurs, le Ministère n’avait qu’un seul poste prévu pour l’établissement du calendrier, la réservation de locaux, la documentation des dossiers et la prise de dispositions pour les voyages liés à la formation. Le poste avait été pourvu seulement pendant 21 mois au cours de la période visée par l’audit.

54. Ministère de la Santé — La formation peut aussi aider le personnel de la santé de première ligne, comme le personnel infirmier, à détecter les cas de maltraitance envers les enfants lorsque des enfants visitent les centres de santé. Ces personnes sont souvent les premiers témoins de signes de mauvais traitements, de préjudices et de négligence envers les enfants, et elles sont tenues par la loi de signaler les cas où, selon elles, l’enfant a besoin de protection.

55. Nous avons constaté que le ministère de la Santé avait fourni une formation initiale sur des sujets liés au bien‑être de l’enfant, notamment sur le moment où il faut signaler des cas de maltraitance envers les enfants et à qui signaler ces cas. Toutefois, il a reconnu que de la formation et des directives additionnelles étaient nécessaires à cet égard.

L’inefficacité de la gestion de l’information

56. L’inefficacité de la gestion de l’information est une autre cause profonde des lacunes dans les services à l’enfance et à la famille. Pour assurer la continuité du savoir et la prise de décisions éclairées, il est essentiel d’avoir accès à des renseignements fiables, exacts et à jour dans un système central, et de former le personnel à son utilisation. Ces renseignements et les moyens d’y accéder donnent au personnel de première ligne les outils dont il a besoin pour effectuer son travail. Le personnel doit notamment avoir des renseignements sur les lieux où vivent les enfants et les jeunes vulnérables, les projets de prise en charge les concernant et les antécédents à leur sujet. Il doit aussi savoir si les visites de suivi nécessaires sont menées.

57. À la suite de notre audit de 2014, le ministère des Services à la famille a élaboré un nouveau système de gestion de l’information en ligne. Toutefois, il a déterminé par la suite que ce système ne répondait pas à ses besoins, notamment en ce qui concerne le regroupement et la communication des données. Le Ministère a fait l’acquisition d’un nouveau système en 2022, qu’il prévoit mettre en place plus tard en 2023.

58. Dans le cadre du présent audit, nous avons constaté que le ministère des Services à la famille ne respectait pas ses propres normes de gestion des documents et que ses pratiques de gestion de l’information n’étaient pas conformes à la Politique de gestion des documents du gouvernement du Nunavut.

59. Nous avons constaté que chacune des cinq collectivités que nous avons visitées avait adopté une approche différente pour gérer ses dossiers de cas. Certaines collectivités tenaient des dossiers papier, alors que d’autres tenaient des dossiers électroniques sur des ordinateurs personnels, des clés bus série universelUSB ou dans le système de gestion des cas existant du Ministère. D’autres encore combinaient des méthodes. Nous avons également constaté que, dans certaines collectivités, les dossiers, notamment ceux en format papier ou sur clés USB, n’étaient pas conservés de manière à en protéger la confidentialité.

Conclusion

60. Nous avons conclu que le ministère des Services à la famille avait constamment manqué à son devoir de prendre des mesures pour protéger et favoriser le bien‑être des enfants et des jeunes vulnérables ainsi que de leurs familles, conformément aux exigences des lois, des politiques et des programmes. En outre, le ministère de la Santé et le ministère des Ressources humaines n’avaient pas fourni le soutien ni les ressources nécessaires, notamment en ce qui concerne la formation, la dotation et le logement pour le personnel.

61. Nos constatations constituent plus que des statistiques, des tendances et une compilation de faits. Le présent rapport se veut un appel à l’action. Pour protéger les enfants et les jeunes vulnérables du territoire, il faut adopter une approche pangouvernementale visant à surmonter les difficultés à servir les 25 collectivités du Nunavut. Nous demandons au gouvernement du Nunavut d’intervenir pour obliger les ministères des Services à la famille, de la Santé et des Ressources humaines à unir leurs efforts et à prendre de toute urgence les mesures concrètes qui s’imposent pour aider à protéger les enfants du Nunavut et à appuyer les familles et les collectivités du territoire.